Kadın Kısırlığı
Yumurtlama bozuklukları
Yumurtlama bozukluklarını 3 grup ta inceleyebiliriz. Bunlardan ilki hipogonadotropik hipogonadizm adı verilen ve beyinden salgılanıp yumurtalıkları idare eden hormonların yetersiz olmasından kaynaklanan bir durumdur.
Tedavisinde beyinden salgılanan hormonların enjeksiyonlar ile yerine konması gerekir. Bu kadınlarda tedavi öncesinde bir kafa filmi (spot sella) çekilmesi ve prolaktin ölçümleri yapılması gereklidir. Bir diğer grup yumurtlama bozukluğu hipergonadotropik hipogonadizm (erken menopoz) olarak adlandırılan ve yumurtalık içindeki yumurtaların erken tükenmesine bağlı olan durumdur. Halk arasında erken menopoz olarak da bilinir. Çocuk sahibi olabilmek için bilinen bir tedavisi yoktur.
Kadınlarda en sık rastlanan hormon bozukluğu polikistik over sendromudur (PCOS). Esasında PCOS, sadece kadın hastalıkları kapsamında değil, vücuttaki tüm organ sistemleri kapsamında en sık görülen hormon bozukluğudur. Nedeni tam olarak bilinmemektedir; teoriler hastalığıdır. Genetik yatkınlık gösteren bir yumurtalık hastalığı olarak düşünülmektedir. Sendrom tipik olarak genç kızlarda ve genellikle ergenlik döneminde ortaya çıkar.
Polikistik over sendromunda yumurtlamanın seyrek veya hiç olmamasına bağlı gebe kalamama (kısırlık) olur. Çocuk sahibi olmak isteyen kadınlarda, yumurtlamayı uyarıcı ilaçların kullanılması gerekir. Bu kapsamda ilk yapılması gereken, mümkün ise, aşırı kilolardan kurtulmak için kilo verilmesidir. Kilo fazlalığı kısırlık tedavinse direnci arttırmakta ve düşük oranlarını arttırabilmektedir; ayrıca gebelik varlığında bir takım riskler de artabilmektedir. Bununla birlikte, kilo verilmesi, pratikte çoğu zaman çok güç olmaktadır. Tıbbi tedavide 1. basamak yani ilk seçenek klomifen sitrattır (clomiphen citrate; CC; Serophene, Gonaphenei Klomid). CC ile 6 ayda %80 yumurtlama, %40 gebelik elde edilmektedir. Kendiliğinden veya progesteron (Farlutal, günde 2 tablet, 10 gün) ile sağlanmış adet kanaması sonrası âdetin 3.-7. günleri arasında 5 gün, günde 1 tablet ağızdan başlanır. 10–17. günler arası sık (2–3 günde bir) cinsel ilişki, 21–24. günler arası kanda progesteron tayini ile yumurtlama varlığı araştırılır. Bu zaman aralığında yapılan kanda progesteron’un 5 ng/ml üzerinde olması yumurtlamayı düşündürür. Yumurtlama olduğu halde gebelik olmaz ise CC dozunu arttırmaya gerek yoktur. CC ile yumurtlama sağlanamamış ise, doz 100 mg/güne çıkılır ve aynı şema hastaya tarif edilir. Gerekir ise doz 150 mg/güne dek çıkartılabilir. Eğer 150 mg/gün, 5 gün ile de yumurtlama ve/veya gebelik elde edilememiş ise bu olgular CC başarısızlığı olarak kabul edilirler. Bu olgularda 2. basamak tedavi seçeneği günlük iğne (FSH; Gonal-F, Puregon, Menogon, Menopu, Merional, Fostimon) tedavisidir. Düşük-doz tedrici artım (low-dose step-up) protokolu kullanılır; bir uygulama ayı başına %95–98 yumurtlama, %20–23 gebelik elde edilir. 4 ayda gebelik oranları %50-60’lara kadar çıkmaktadır. Bu tedavinin uygulanması, gerekli doz ayarlamaları kapsamında, deneyim gerektirir ve mutlaka bu konuda tecrübeli kişiler tarafınca yürütülmelidir. Bizim bu konudaki geniş hasta sayısına dayalı deneyimizi yurt dışı saygın bir dergide yayınladık (PDF). Aksi takdirde aşırı uyarım sendromu ve çoğu gebelik riski söz konusu olabilir. Günlük iğne tedavisi ile de yanıt alınamayan olgularda, 3. basamak tedavi seçeneği tüp bebektir. Tüp bebek ile gebelik oranları bu olgularda çok iyidir; hatta yakın zamanda yapmış olduğumuz ve yurt dışında saygın bir dergide yayınlamış olduğumuz bir diğer makalede PCOS’li olgularda tüp bebek gebelik oranlarımız, PCOS olmayan sadece erkeğe bağlı kısırlık olan olgulardan daha bile yüksek idi (PDF). Sonuç olarak bu olgularda doğurganlık açısından çok etkin mücadele edebilmekteyiz.
Metformin (Glukofaj, Glukofen) tedavisi PCOS’li olgularda günümüzde çok yoğun olarak kullanılmaktadır. Esasında insülün duyarlaştırıcı bir anti-diabetik olan bu ilacın PCOS’li olgularda doğurganlık açısından yeri çok sınırlıdır. Yakın zamanda yapılan çok geniş iyi tasarlanmış bir çalışmada tek başına Metformin ile alınan neticeler, tek başına göre CC’e göre daha kötüdür; CC’e eklenmesi de sadece CC kullanımına ilave canlı doğum oranları kapsamında yarar sağlamamaktadır. Metabolik korunma açısından kullanımına gelince, daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Tüp Tıkanıklıkları:
Tüpler genellikle enfeksiyonlara bağlı olarak tıkanır. Bu enfeksiyonların neredeyse tamamı ise cinsel yolla bulaşan mikroplar ile olur. Bu mikroplardan en önemlileri gonore (bel soğukluğu) ve klamidyadır. Türkiye de diğer bir önemli etken ise tüberkülozdur (verem hastalığı). Tüberküloz mikrobu solunum yolu ile alındıktan sonra akciğerlere yerleşir ve buradan kan yolu ile tüplere gelerek tüpleri tahrip eder. Bunların dışında geçirilmiş cerrahi müdahaleler (myom veya kist alınması veya endometriozis cerrahisi) sonucunda da tüpler tıkanabilir veya tüp-yumurtalık ilişkisi bozulabilir. Çocuk sahibi olan kadınların aile planlaması yöntemi olarak tüp bağlanmasını seçtiği durumlarda da tüpler tıkalıdır. Tüplerin tıkalı olduğu genlikle HSG adı verilen bir rahim-tüp filmi ile anlaşılır. Tüplerin tıkalı olduğu anlaşıldıktan sonra tıkanıklık rahime bitişik bölgede ise doğrudan tüp bebek yapılması en uygunudur. Mikro cerrahi ile tüpler açılabilse bile bu işlem daha zahmetli olup deneyimli cerrah gerektirir. Tüpler eğer yumurtalığa yakın olan uçlarından tıkalı ise (hidrosalpinks) laparoskopi yapılması gerekir. Laparoskopide tüpler açılmalı açılamıyorsa da alınmalıdır. Hidrosalpinks şeklinde tıkalı tüplerin mevcudiyeti tüp bebek başarısını azaltmaktadır. Bazı çalışmalarda hidrosalpinksi olan kadınlarda tüp bebek ile gebelik oranları yarı yarıya daha az bulunmuştur.
Endometriozis:
Rahim içini döşeyen endometrial hücrelerin rahim dışında yerleşerek üremesidir.(Endometriozis) Genellikle 35 yaşın üzerindeki kadınlarda görülür. Nedeni tam olarak belli değildir. En fazla rağbet gören teori retrograd menstruasyon teorisidir. Kadınlarda adet kanaması rahim iç tabakasını döşeyen hücrelerin dökülmesi ile olur. Bu hücrelerin bir kısmı da geriye doğru giderek tüplerden karın boşluğuna dökülür. Genelde bu hücreler vücudun defans mekanizmaları tarafından yok edilir. Ancak bazı kadınlarda bu mekanizmalar iyi çalışmaz ve endometrial hücreler karın zarı üzerine yerleşerek üremeye başlarlar. Endometrizsis hastalığı en çok karın zarını ve yumurtalıkları tutar. Bunun dışında rahim ve kalın barsağın son bölümü olan rektum arasına yerleşerek rektovajinal septum endometriosisini oluşturur. Hastalık genelde ilerleyici bir karakter gösterir ve yaygınlığı ancak laparoskopi ile anlaşılır. Bulguları ağrı, kitle ve kısırlıktır.
Yumurtalık içindeki endometriosis kistlerine endometrioma adı verilir. Endometriomalar kısırlık ile beraber olduğunda laparoskopik olarak alınmaları gerekir. Laparoskopik endometrioma alınmasını takiben ilk 6 ay içinde kadınların yarısının gebe kalması beklenir. Gebe kalamayanlarda ise kadının yaşına bakılarak bir 6 aylık bekleme daha önerilebilir. Yaşın 35’in üzerinde olduğu durumlarda ise çok zaman kaybetmeden tüp bebeğe yönlendirilmelidir. Bazı durumlarda ise ileri derecede anatomi bozulmuş olabilir ve buna bağlı kendiliğinden gebelik şansı verilemez. Endometriozisin ileri derecede yaygın olduğu ve tüp ve yumurtalık ilişkisini bozduğu durumlarda zaman geçirmeden tüp bebek yapmak en uygunudur.
Peritoneal endometriosis diye tabir edilen ve karın zarı üzerindeki endometriosis odaklarının ise tedavisinde laparoskopi ile koterizasyon veya lazer vaporizasyonu işlemleri uygulanabilir. Her iki tekniğin sonuçlar açısından farkı yoktur. Rektovajinal septum endometriosisinde genellikle bu bölgeye yerleşmiş bir nodül bulunur. Ağrılı adet görme, ağrılı ilişki ve ağrılı dışarı çıkma en sık rastlanılan belirtilerdir. Laparoskopi ile nodülün alınması gerekir. Bu ameliyat yüksek teknik deneyim gerektiren ve oldukça zor bir işlemdir. Endometriosis tekrarlayabilen bir hastalıktır. Olguların yarısında cerrahi işlemi takiben hastalık tekrarlayabilir.
Diğer kısırlık nedenleri ve tedavisi:
Yukarıda sayılan durumların dışında kısırlık ile ilişkilendirilen ancak kesin olarak kısırlık nedeni sayılmayan hastalıklar vardır. Bunlardan en önemlileri rahimin doğuştan olan anormallikleri ve miyomlardır.
Yorum yaz